1.Định nghĩa tăng huyết áp (THA):

Đánh giá và điều trị THA lần thứ 7 (JNC – 7) Đã định nghĩa THA khi trị số trung bình của 2 lần đo huyết áp tâm trương ( HATTr) > 90 mmHg trong ít nhất 2 lần thăm khám liên tiếp hoặc là số trung bình của nhiều lần đo huyết áp tâm thu ( HATTh) > 140 mmHg. THA  tâm thu đơn thuần được chuẩn

2.Mục tiêu điều trị THA là gì?

Mặc dù HA tối ưu là < 120/80 mmHg nhưng mục tiêu điều trị THA là đạt được mức HA < 140/90mmHg trong hầu hết bệnh nhân THA không có biến chứng và <130/80mmHg đối với bệnh nhân có nguy cơ cao hơn như có kèm bệnh thận mạn hoặc đái tháo đường. Về cơ bản , hạ HA cần thiết trước hết để phòng  ngừa các biến chứng của THA như đột quị, nhồi máu cơ tim , suy tim và bệnh thận. Nguy cơ bệnh tim mạch thấp nhất ở mức HA khoảng 115/75mmHg và nguy cơ bệnh tim mạch tăng gấp đôi nếu HA tăng mỗi 20/10mmHg bắt đầu từ mức HA 115/75mmHg ,vì vậy , thậm  chí mức HA hạ rất ít vẫn có thể giảm đáng kể nguy cơ tim mạch.

3.Khi chuẩn đoán một trường hợp THA mới. Bước kế tiếp của bạn là gì?

Những tiểu động mạch là những mạch chịu phần lớn tổn hại bởi THA lâu dài. Cho nên bước đầu tiên phải làm là đánh giá tổn thương bằng việc đánh giá những cơ quan đích của THA

-Thận:Những dấu hiệu liên quan từ tiểu đạm tối thiểu hoặc tăng nhẹ creatine máu cho đến bệnh thận giai đoạn cuối. THA là nguyên nhân gây suy thận đứng thứ 2 ở Hoa Kỳ.

-Não: Hình ảnh đáy mắt là gương phản chiếu tuần hoàn não. Những dấu hiệu từ xơ vữa nhỏ đến phù gai thị và xuất huyết , những tổn thương này tương ứng với THA. Khám thần kinh cẩn thận có thể phát hiện những dấu hiệu đột quỵ không được chuẩn đoán trước đó và tiền sử có thể thấy những cơn thoáng thiếu máu não (TIA)

-Tim: Hậu quả trực tiếp là phì đại thất trái với khối lượng thất trái tăng. Chứng cứ đơn giản nhất là ECG, siêu âm tim. Phì đại thất trái liên quan mạnh tới tăng nguy cơ đột tử và nhồi máu cơ tim, cơ bản là dẫn đến giảm co giãn thất trái và tiếp theo là rối loạn chức năng tâm trương. Đánh giá kỹ sự hiển diện bệnh lý động mạch vành là cần thiết bằng hỏi bệnh sử đầy đủ. Holter ECG cần thiết đánh giá loạn nhịp liên quan đến phì đại thất trái. Bước cuối cùng trong tiến triển tự nhiên của bệnh là giãn thất trái và suy bơm với những triệu chứng cổ điển của suy tim sung huyết.

4.THA thứ phát là gì?

Có khoảng 5% bệnh nhân THA là thứ phát, điều đó có nghĩa nguyên nhân trực tiếp gây THA có thể xác định được. Hầu hết những trường hợp này đều có thể chữa khỏi nếu như căn nguyên THA có thể điều trị như phẫu thuật u tuyến thượng thận , đặt stent hẹp động mạch thận và sửa chữa hẹp eo ĐMC. Do tần suất của THA thứ phát thấp nên tầm soát thường qui THA thứ phát không được khuyến cáo. Tiếp cận mục tiêu khá tốn kém nên những dấu chỉ điểm lâm sàng và cận lâm sàng rất quan trọng trong việc chuẩn đoán nguyên nhân đặc hiệu gây THA thứ phát.

5.Khi nào nghi ngờ bệnh nhân bị THA thứ phát?

Những bối  cảnh sau gợi ý cho việc truy tìm những nguyên nhân gây THA thứ phát.

-Khởi phát lúc trẻ ( < 35 tuổi) trên những bệnh nhân nữ làm tăng nghi ngờ loạn sản sợi cơ lớp áo giữa ĐM thận.

-Khởi phát ở độ tuổi lớn hơn ( > 55 tuổi) gợi ý  bệnh mạch máu thận do xơ vữa (hẹp ĐM thận)

-Giảm kali máu không giải thích được, thỉnh thoảng biểu hiện bởi yếu toàn thân ( có thể không dùng lợi tiểu)

- Có những cơn hồi hộp , đổ mồ hôi, nhức đầu gợi ý u tuỷ thượng thận.

- Chấn thương cột sống / bụng có thể dẫn đến máu tụ quanh thận với teo một bên thận sau đó

- Cơn thoáng qua phù quanh hốc mắt và nước tiểu sậm mầu nếu không được điều trị có thể dẫn đến viêm cầu thận mãn.

- Dùng thuốc ngừa thai ở phụ nữ

- Mạch đùi giảm với THA ở chi trên gợi ý hẹp eo ĐMC

- Đường nứt da ở bụng là dấu hiệu bệnh cushing.

6.Những bước chuẩn đoán khởi đầu nào cho bệnh nhân THA?

Bất cứ bệnh nhân nào mới được chẩn đoán THA nên xét nghiệm creatinin , Na, K , Ca, bilan lipid toàn bộ, ECG 12 chuyển đạo, X quang phổi. Bởi vì THA vô căn chiếm đa số ( 95%) tất cả trường hợp THA. Quy trình chuẩn đoán tốn kém và chi tiết thường qui để tìm nguyên nhân THA thứ phát không được khuyến cáo trừ khi có những chỉ điểm về lâm sàng hay cận lâm sàng gợi ý THA thứ phát.

7.Lúc nào thầy thuốc nghi ngờ và bằng cách nào thầy thuốc xác định những nguyên nhân thường gặp nhất THA thứ phát ở bệnh nhân THA kháng trị hoặc không kiểm soát được HA?

THA thứ phát thường gặp ở những bệnh nhân THA kháng trị. Nguyên nhân thường gặp nhất ở những bệnh nhân này là ngưng thở lúc ngủ do tắc nghẽn, bệnh mạch máu và nhu mô thận và có thể cường aldosteron nguyên phát v..v. Sau đây là những dấu chỉ lâm sàng và cận lâm sàng quan trọng cho những nguyên nhânTHA thứ phát này.

-Ngưng thở lúc ngủ do tắc nghẽn: Ngưng thở lúc ngủ do tắc nghẽn không được điều trị là nguyên nhân gây THA thứ phát ngày càng được biết đến nhiều. Những dấu hiệu gồm: ngáy to, ngưng thở đã được xác nhận và sự buồn ngủ ban ngày quá mức. Chuẩn đoán xác định bằng nghiên cứu giấc ngủ.

--Hẹp động mạch thận: được nghi ngờ ở những bệnh nhân có bệnh mạch vành hoặc bệnh mạch máu ngoại biên do xơ vữa , tuổi nhỏ hơn  35 tuổi hoặc lớn hơn 55 mới khởi phát THA, chức năng thận bất thường hoặc chức năng thận suy giảm khi sử dụng thuốc ức chế men chuyển hoặc ở bệnh nhân có thận một bên duy nhát nhỏ.

- Cường aldosteron nguyên phát:  Được nghi ngờ ở bệnh nhân THA kèm hạ kali máu không giải thiáh được, chuẩn đoán được nghi ngờ bởi hoạt tính renin bị ức chế và tiết aldosteron cao. Chuẩn đoán bằng hình ảnh học khu trú như CT hoặc MRI với qui trình đặc biệt cho tuyến thượng thận.

- Bệnh nhu mô thận: Nghi ngờ khi chức năng thân suy giảm, nhưng nguyên nhân chính xác thì khó xác định bởi vì THA không được điều trị lâu ngày có thể gây bệnh nhu mô thận.

-U tuỷ thượng thận: Nguyên nhân gây THA thứ phát hiếm gặp, biểu hiện giảm HA tư thế và kịch phát, thường ở bệnh nhân trẻ, có những cơn nhức đầu, đánh trống ngực , vã mồ hôi.

8.Chiến lược điều trị không thuốc có tầm quan trọng như thế nào trên bệnh nhân THA?

Điều trị THA cần tuân thủ lâu dài vì thế sự tuân thủ điều trị  có tầm quan trọng đặc biệt để đạt  được lợi ích lâm sàng mong muốn. Bệnh nhân THA nên được giáo dục một cách thích hợp về những diễn tiến tự nhiên và những biến chứng của THA và tầm quan trọng nghiêm ngặt của tuân thủ đièu trị. Đièu trị kết hợp thuốc sớm  để đạt mục tiêu HA- đặc biệt THA giai đoạn 2, mức HA> 160/100 mmHg. Theo dõi thường xuyên HA tại nhà, phòng khám và chỉnh thuốc HA thích hợp để đạt mục tiêu HA chấp nhận được.

Nhiều bệnh nhân và một số bác sĩ có khuynh hướng nghi ngờ về tầm quan trọng của thay đổi lối  sống trong điều trị THA. Những hướng dẫn THA hiện thời miêu tả  thay đổi lối sống như là phương thức điều trị nhằm nhấn mạnh lợi ích đã được chứng minh của nó. Thay đổi lối sống như  giảm cân, giảm ăn muối, giảm mỡ bão hoà, giảm lượng calorie trong chế độ ăn, tập thể dục đều đặn và uống rượu mức vừa phải.  Bổ sung đủ calci,kali, Mg và các chất xơ. Ngưng hút thuốc lá. Thay đổi lối sống đã được chứng minh có hiệu quả giảm mức HA 10 -20 mmHg, những thay đổi  này đôi lúc tương đương với một số thuốc điều trị hạ áp. Trên những bệnh nhân tiền THA – với mức HA giữa 120/80 và 140/90 chỉ thay đổi lối sống chứ không cần dùng thuốc đã được khuyến cáo trong phòng ngừa tiến triển THA. Điều trị thuốc được khuyến cáo không phải là phương tiện duy nhất mà làddieeuf trị thêm vào của thay đổi lối sống trên bệnh nhân THA với mức HA>140/90mmHg. Điều trị thuốc cũng được khuyến cáo  ở mức HA thấp hơn ( >130/80) trên những  bệnh nhân có nguy cơ cao đi kèm như đái tháo đường, bệnh thận mạn, và mục tiêu HA cũng thấp hơn. Trên những bệnh nhânTHA không có biến chứng, mức HA mục tiêu < 140/90 mmHg.

 

BSCKII Lê Thị Thanh Hương