Thuốc chống đái tháo đường, dẫn chất sulfonylurê

Glimepirid được dùng bằng đường uống để điều trị đái tháo đường không phụ thuộc insulin (đái tháo đường typ 2) ở người lớn, khi không kiểm soát được glucose huyết bằng chế độ ăn, luyện tập thể lực và giảm cân..

Đái tháo đường phụ thuộc insulin (đái tháo đường typ 1).

Nhiễm toan ceton.

Nhiễm khuẩn nặng, chấn thương nặng, phẫu thuật lớn.

Hôn mê do đái tháo đường.

Suy thận hoặc suy gan nặng (trong những trường hợp này, khuyến cáo dùng insulin).

Mẫn cảm với glimepirid hoặc với một thành phần của chế phẩm, hoặc với các sulfonylurê khác, hoặc với các dẫn chất sulfamid.

Người có thai, người nuôi con bú.

Liều dùng tùy thuộc vào đáp ứng và dung nạp thuốc của ngườibệnh. Liều khởi đầu nên là 1 mg/ngày. Sau đó, cứ mỗi 1 - 2 tuần,nếu chưa kiểm soát được glucose huyết thì tăng thêm 1 mg/ngày chođến khi kiểm soát được glucose huyết. Liều tối đa của glimepirid là6 mg/ngày. Thông thường, người bệnh đáp ứng với liều 1 - 4 mg/ngày, ít khi dùng đến 6 mg/ngày. Liều cao hơn 4 mg/ngày chỉ cókết quả tốt hơn ở một số trường hợp đặc biệt. Thường uống thuốc1 lần trong ngày vào ngay trước hoặc trong bữa ăn sáng hoặc bữaăn trưa. Nuốt viên thuốc nguyên vẹn với một ít nước. Không baogiờ được uống thuốc tăng lên để bù nếu liều hôm trước quên khônguống. Nếu sau khi uống 1 viên 1 mg glimepirid mà đã có hiệntượng hạ glucose huyết thì người bệnh đó có thể chỉ cần điều trịbằng chế độ ăn và luyện tập.

Ở những người bệnh không kiểm soát được glucose huyết với liềumetformin tối đa, thì có thể phối hợp với glimepirid. Vẫn duy trìliều của metformin, glimepirid được bắt đầu với liều thấp, sau đónâng dần cho tới khi đạt yêu cầu về glucose huyết. Việc phối hợpphải có sự theo dõi chặt chẽ của thầy thuốc

Ở những người bệnh không kiểm soát được glucose huyết với liềuglimepirid tối đa, thì có thể xem xét phối hợp với insulin. Liệupháp insulin được bắt đầu với liều thấp trong khi vẫn duy trì liềucủa glimepirid. Liều của insulin được điều chỉnh theo mức độ kiểmsoát glucose huyết mong muốn và thường giảm hơn (40 - 50%) sovới trường hợp dùng insulin đơn trị liệu. Tuy nhiên cách phối hợpđiều trị này có thể làm tăng nguy cơ hạ glucose huyết. Việc phốihợp với insulin phải có sự theo dõi chặt chẽcủa thầy thuốc.

Trường hợp suy gan, thận (glimepirid được đào thải ở thận, sau khichuyển hóa ở gan), liều khởi đầu của thuốc phải dè dặt để tránh cácphản ứng hạ glucose huyết quá mức. Liều ban đầu chỉ dùng 1 mg/lần mỗingày. Liều có thể tăng lên nếu nồng độ glucose huyết lúc đói vẫncao. Với Clcr < 22 ml/phút, thường chỉ dùng 1 mg/lần mỗi ngày,không cần phải tăng hơn. Với suy gan, chưa được nghiên cứu. Nếusuy thận nặng hoặc suy gan nặng, phải chuyển sang dùng insulin.Trong quá trình điều trị đái tháo đường, liều lượng thuốc phải đượcđiều chỉnh căn cứ vào đáp ứng và dung nạp của người bệnh để đạtmục tiêu điều trị. Mục tiêu điều trị tùy thuộc vào từng đối tượng,nhìn chung là giảm glucose huyết lúc đói xuống dưới 7 mmol/lít; glucosehuyết sau ăn xuống dưới 10 mmol/lít và glycosylat hemoglobin(HbA1c) xuống dưới 7% (ở người bình thường là 4 - 6%). Nhữngngười bệnh đái tháo đường đã đạt glucose huyết lúc đói dưới 7mmol/lít bằng glimepirid, nhưng HbA1c vẫn cao hơn 7% thì cầntheo dõi glucose huyết sau ăn. Phối hợp điều trị glimepirid với cácthuốc ức chế α-glucosidase (thí dụ acarbose) mà tác dụng chủ yếulà làm hạ glucose huyết sau ăn cũng giúp làm giảm HbA1c.

(HbA1c-glycated) hemoglobin là một dạng của hemoglobin, là chỉsố xác định mức đường huyết trung bình trong cơ thể và vì thếHbA1c được xem là chỉ số phản ánh tình trạng glucose máu trong2 - 3 tháng gần đây. HbA1c được sử dụng để đánh giá đáp ứng củađiều trị và là một chỉ số dự báo về nguy cơ phát triển các biếnchứng mạch máu nhỏ ở người đái tháo đường (bệnh lý thần kinh,bệnh lý võng mạc, bệnh lý thận). Biến chứng mạch máu nhỏ trongbệnh đái tháo đường là nguyên nhân chính của mù lòa và suy thận.Mục tiêu điều trị nghiêm ngặt hơn (thí dụ HbA1c < 6%) có thể xemxét ở một số bệnh nhân mà không e ngại hạ đường huyết, cụ thể lànhững bệnh nhân mắc đái tháo đường chưa lâu, không có bệnh timmạch và tuổi đời còn dài. Mục tiêu điều trị kém nghiêm ngặt hơn,có thể thích hợp với những người đã mắc đái tháo đường lâu năm,tuổi đời cao, đầu óc kém minh mẫn. Những người này khó đạt mụctiêu HbA1c < 7%.

Sau khi bắt đầu điều trị và dò liều, cứ khoảng 2 - 3 tháng một lầncần xác định HbA1c để đánh giá đáp ứng của người bệnh với điều trị.

Người bệnh cần được hướng dẫn đầy đủ về bản chất của đái tháo đường và cần phải làm gì để phòng tránh và phát hiện biến chứng. Glimepirid cũng như các sulfonylurê khác có thể gây hạ glucose huyết (lượng glucose trong máu hạ xuống dưới 60 mg/dl tương đương 3,5 mmol/lít). Hạ glucose huyết có thể xảy ra khi dùng thuốc quá liều, ăn uống không đầy đủ thất thường, bỏ bữa, luyện tập nặng nhọc kéo dài, uống rượu. Hạ glucose huyết thường xảy ra phổ biến hơn ở người cao tuổi, người suy thận, suy gan. Khi bị hạ glucose huyết, cần tiến hành như trong mục Quá liều và xử trí. Người bệnh đang ổn định với chế độ điều trị bằng glimepirid có thể trở nên không kiểm soát được glucose huyết khi bị stress (chấn thương, phẫu thuật, nhiễm khuẩn sốt cao). Khi đó có thể cần phải dùng insulin, phối hợp với glimepirid hoặc dùng đơn độc insulin thay cho glimepirid.

Người thiếu hụt enzym glucose-6 phosphat dehydrogenase.

ADR quan trọng nhất là hạ glucose huyết.

Thường gặp, ADR > 1/100

Thần kinh: Hoa mắt, chóng mặt, nhức đầu.

Tiêu hóa: Buồn nôn, nôn, cảm giác đầy tức ở vùng thượng vị, đau bụng, ỉa chảy.

Mắt: Khi bắt đầu dùng thuốc thường có rối loạn thị giác tạm thời, do sự thay đổi về mức glucose huyết.

Ít gặp, 1/1 000 < ADR < 1/100

Da: Phản ứng dị ứng hoặc giả dị ứng, mẩn đỏ, mày đay ngứa.

Hiếm gặp, ADR < 1/1 000.

Gan: Tăng enzym gan, vàng da, suy giảm chức năng gan.

Máu: Giảm tiểu cầu nhẹ hoặc nặng, thiếu máu tan huyết, giảm hồng cầu, giảm bạch cầu, mất bạch cầu hạt.

Mạch: Viêm mạch máu dị ứng.

Da: Mẫn cảm với ánh sáng.

Thông thường các ADR nói trên sẽ giảm dần và tự hết trong quá trình điều trị. Trường hợp xảy ra quá nặng thì phải ngừng thuốc

Glimepirid là một thuốc chống đái tháo đường typ 2 (không phụ thuộc insulin) nhóm sulfonylurê. Tác dụng chủ yếu của glimepirid là kích thích tế bào beta tuyến tụy giải phóng insulin, vì vậy thuốc chỉ có tác dụng khi tụy còn hoạt động (còn khả năng giải phóng insulin).

Cơ chế tác dụng của glimepirid là liên kết với thụ thể ở màng tế bào beta, làm đóng các kênh kali phụ thuộc ATP. Việc đóng kênh kali gây khử cực màng, làm mở kênh calci khiến ion calci tăng gia nhập vào trong tế bào. Sự tăng nồng độ calci nội bào kích thích giải phóng insulin ra khỏi tế bào.

Giống các sulfonylurê chống đái tháo đường khác, glimepirid làm hạ glucose huyết ở người đái tháo đường và cả ở người khỏe mạnh không đái tháo đường. Khi dùng dài ngày glimepirid và các sulfonylurê còn có một số tác dụng ngoài tụy, góp phần đáng kể vào tác dụng hạ glucose huyết của thuốc. Trong số này tác dụng chính là tăng cường sự nhạy cảm của các mô ngoại vi với insulin và giảm sự sản xuất glucose ở gan.

Glimepirid có tác dụng hiệp đồng với metformin hoặc với insulin. 

Dược động học:

Glimepirid có sinh khả dụng rất cao. Thức ăn không làm thay đổi đáng kể sự hấp thu của thuốc, nhưng tốc độ hấp thu có chậm hơn một chút. Nồng độ tối đa trong huyết tương đạt khoảng 2 giờ 30 phút sau khi uống thuốc. Glimepirid có thể tích phân bố rất thấp (khoảng 8,8 lít) tương tự như của albumin. Glimepirid liên kết nhiều với protein huyết tương (> 99%) và có độ thanh thải thấp (xấp xỉ 48 ml/phút). Nửa đời trong huyết tương của glimepirid là 5 - 8 giờ, nhưng khi dùng liều cao, nửa đời sẽ dài hơn. Sau khi uống glimepirid được đánh dấu, thấy 58% các chất chuyển hóa thải trừ qua nước tiểu và 35% qua phân. Trong nước tiểu, không còn có glimepirid ở dạng chưa chuyển hóa. Glimepirid chủ yếu bị chuyển hóa ở gan bởi CYP2C9. Hai dẫn chất hydroxy và carboxy của glimepirid đều thấy trong nước tiểu và phân.

Các nghiên cứu trên súc vật cho thấy thuốc có độc tính trên phôi, gây độc cho thai và có thể gây quái thai. Vì vậy, chống chỉ định dùng glimepirid cho người mang thai. Người đang dùng glimepirid mà có thai, phải báo ngay cho thầy thuốc để chuyển sang dùng insulin và phải điều chỉnh liều insulin để giữ glucose huyết ở mức như bình thường.

Glimepirid vào được sữa mẹ. Vì vậy, chống chỉ định dùng glimepirid cho người cho con bú; phải dùng insulin để thay thế. Nếu bắt buộc phải dùng glimepirid thì phải ngừng cho con bú.

Dùng đồng thời glimepirid với các thuốc khác có thể dẫn đến tăng hoặc giảm tác dụng của glimepirid. Vì lý do này, khi dùng thêm một thuốc khác, cần có ý kiến của thầy thuốc. Glimepirid được chuyển hóa ở gan bởi cytochrom P450 (CYP2C9). Chuyển hóa của nó sẽ bị biến đổi trong trường hợp phối hợp với các chất cảm ứng CYP2C9 (thí dụ rifampirin) hoặc với các chất ức chế (thí dụ fluconazol).

Các tương tác sau đây cần lưu ý:

Tăng tác dụng hạ glucose huyết: Có thể xảy ra tình trạng hạ glucose huyết khi glimepirid được dùng cùng với các thuốc sau:

Phenylbutazon, azapropazon, oxyphenbutazon.

Insulin và các thuốc chống đái tháo đường uống, thí dụ metformin. Các kháng sinh như ciprofloxacin; pefloxacin …

Các salicylat và acid para-aminosalicylic, một số thuốc kháng viêm không steroid (NSAID).

Các steroid đồng hóa và hormon sinh dục nam. Cloramphenicol, một số sulfamid tác dụng dài, các tetracyclin.

Các thuốc chống đông coumarin. Fenfluramin.

Các fibrat.

Các chất ức chế enzym chuyển.

Fluoxetin, các IMAO. Alopurinol, probenecid, sulfinpyrazon.

Các chất ức chế thần kinh giao cảm.

Cyclophosphamid, trofosfamid và ifosfamid.

Miconazol, fluconazol. Pentoxyfylin (ở liều cao bằng đường tiêm).

Tritoqualin.

Giảm tác dụng hạ glucose huyết: Vì vậy có thể xuất hiện tình trạng tăng glucose huyết khi dùng glimepirid cùng các thuốc sau đây:

Estrogen và progestatif.

Các thuốc lợi tiểu thải muối và lợi tiểu thiazid.

Các thuốc giống hormon tuyến giáp, glucocorticoid.

Các dẫn chất phenothiazin, clorpromazin.

Adrenalin và các thuốc giống thần kinh giao cảm.

Acid nicotinic (liều cao) và dẫn chất của acid nicotinic.

Các thuốc nhuận tràng (dùng dài hạn).

Phenytoin, diazoxid. Glucagon, barbituric và rifampicin. Acetazolamid.

Làm tăng hoặc giảm tác dụng hạ glucose huyết:

Các thuốc đối kháng thụ thể Histamin H2.

Các thuốc chẹn beta, clonidin, guanethidin, reserpin.

Uống rượu có thể làm tăng hoặc giảm tác dụng hạ glucose huyết của glimepirid một cách khó đoán trước. Glimepirid có thể làm tăng hoặc giảm bớt các tác dụng của các thuốc chống đông máu coumarin.

Triệu chứng:

Quá liều dẫn đến hiện tượng hạ glucose huyết (< 60 mg/dl tương đương 3,5 mmol/lít) nhức đầu, người mệt lả, run rẩy, vã mồ hôi, da lạnh, lo lắng, nhịp tim nhanh, huyết áp giảm, hồi hộp, bứt rứt, tức ngực, loạn nhịp tim, đói cồn cào, buồn nôn, nôn, buồn ngủ, giảm tập trung, giảm linh hoạt, giảm phản ứng, rối loạn lời nói, rối loạn cảm giác, liệt nhẹ, chóng mặt, rối loạn thị giác, ngủ gà, trầm cảm, lú lẫn, mất tri giác dẫn đến hôn mê. Khi hôn mê, thở nông, nhịp tim chậm. Bệnh cảnh lâm sàng của cơn hạ glucose huyết nặng có thể giống như một cơn đột quỵ. Có thể tới 24 giờ sau khi uống, triệu chứng mới xuất hiện.

Xử trí:

Trường hợp nhẹ: Cho uống glucose hoặc đường 20 - 30 g hòa vào một cốc nước và theo dõi glucose huyết. Cứ sau 15 phút lại cho uống một lần cho đến khi glucose huyết trở về giới hạn bình thường.

Trường hợp nặng: Người bệnh hôn mê hoặc không uống được, phải tiêm tĩnh mạch ngay 50 ml dung dịch glucose 50%. Sau đó phải truyền tĩnh mạch chậm dung dịch glucose 10 - 20% để nâng dần glucose huyết lên đến giới hạn bình thường. Cần theo dõi liên tục glucose huyết đến 24 - 48 giờ vì rất dễ xuất hiện hạ glucose huyết tái phát. Nếu quá nặng, có thể tiêm dưới da hoặc bắp thịt 1 mg glucagon. Nếu uống quá nhiều glimepirid, cần rửa dạ dày và cho uống than hoạt.

Glimepirid được bảo quản ở nhiệt độ 15 - 35 ^oC trong đồ bao gói kín, tránh ẩm và ánh sáng trực tiếp.

Dược thư Quốc Gia Việt Nam.