Hướng dẫn thủ tục khám chữa bệnh BHYT năm 2025

Căn cứ Nghị định số 02/2024/NĐ-CP ngày 01/01/2025 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 18 tháng 10 năm 2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành Luật Bảo hiểm y tế, đã được sửa đổi, bổ sung một số điều tại Nghị định số 75/2023/NĐ-CP ngày 19 tháng 10 năm 2023 của Chính phủ;

Căn cứ Thông tư 01/TT-BYT ngày 01/01/2025 của Bộ Y tế quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHYT; 

Công văn số 2275/SYT-NVY ngày 10/03/2025 của Sở Y tế TP. Hồ Chí Minh về việc hướng dẫn chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. 

Ban Kế hoạch tổng hợp thông báo về việc hướng dẫn thủ tục khám chữa bệnh BHYT năm 2025 như sau:

1. Người bệnh khám bệnh chữa bệnh BHYT tại Bệnh viện xuất trình đầy đủ các thủ tục sau:

​a. Thông tin thẻ BHYT (thẻ BHYT/mã số thẻ BHYT/CCCD có tích hợp thông tin BHYT/VNeID đã tích hợp thông tin thẻ BHYT).

Trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi chưa được cấp thẻ BHYT thì xuất trình giấy khai sinh bản gốc hoặc bản sao hoặc trích lục khai sinh/giấy chứng sinh bản gốc hoặc bản sao hoặc căn cước.

Trường hợp người hiến bộ phận cơ thể chưa có thẻ bảo hiểm y tế thì phải xuất trình giấy ra viện do cơ sở y tế nơi lấy bộ phận cơ thể người cấp.

Người tham gia bảo hiểm y tế trong thời gian chờ cấp lại thẻ, đổi thẻ bảo hiểm y tế hoặc thông tin về thẻ bảo hiểm y tế khi đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả cấp, cấp lại và đổi thẻ bảo hiểm y tế, thông tin về thẻ bảo hiểm y tế do cơ quan bảo hiểm xã hội hoặc tổ chức, cá nhân được cơ quan bảo hiểm xã hội ủy quyền tiếp nhận hồ sơ cấp lại thẻ, đổi thẻ cấp.

b. Xuất trình giấy tờ tùy thân có dán ảnh đối với thẻ BHYT chưa có ảnh như: Căn cước/căn cước công dân/hộ chiếu/VNeID/giấy tờ chứng minh nhân thân do tổ chức có thẩm quyền cấp/giấy xác nhận của công an/giấy xác nhận của cơ sở giáo dục nơi quản lý học sinh, sinh viên. Trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi.

c. Giấy chuyển tuyến người bệnh BHYT hoặc phiếu chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT chuyển đúng tuyến đến Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh hoặc giấy hẹn khám lại đối với trường hợp hẹn khám lại đối với người bệnh khám ngoại trú

            Trường hợp người bệnh mắc các bệnh quy định tại Phụ lục I của Thông tư 01/TT-BYT (Đính kèm) (khi tên bệnh chẩn đoán không hoàn toàn trùng khớp với tên bệnh, nhóm bệnh nhưng đúng mã bệnh thì áp dụng theo mã bệnh), không cần xuất trình giấy chuyển tuyến hoặc phiếu chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT, cần xuất trình giấy tờ chứng minh mắc bệnh thuộc Phụ lục I của Thông tư 01/TT-BYT như toa thuốc/giấy ra viện, ... 

d. Tiếp nhận thanh toán BHYT đối với Phiếu chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế/Giấy chuyển tuyến khám bệnh chữa bệnh bảo hiểm y tế:

• Người bệnh có thẻ BHYT đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại TP. Hồ Chí Minh:

Giấy chuyển tuyến từ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được xếp cấp chuyên môn kỹ thuật là cấp cơ bản hoặc cấp chuyên sâu.

Lưu ý: Giấy chuyển tuyến từ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được xếp cấp chuyên môn kỹ thuật là cấp ban đầu chỉ tiếp nhận đối với nhóm bệnh lý theo danh sách đính kèm.  Danh mục một số bệnh bệnh được chuyển từ cấp KCB ban đầu 

• Người bệnh có thẻ BHYT đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại các tỉnh khác:

Giấy chuyển tuyến từ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được xếp cấp chuyên môn kỹ thuật là cấp cơ bản hoặc cấp chuyên sâu.

2. Hướng dẫn thực hiện

 Nhân viên tiếp nhận xác nhận thủ tục BHYT thực hiện:

- Khai thác thông tin về thẻ BHYT và tiếp nhận thủ tục BHYT người bệnh xuất trình như trên.

- Thực hiện tra cứu thông tin BHYT trên Cổng tiếp nhận dữ liệu hệ thống thông tin Giám định BHYT qua API trực tiếp trên phần mềm HIS hoặc tại đường dẫn theo địa chỉ gdbhyt.baohiemxahoi.gov.vn.

- Lưu kết quả thông tin tra cứu.

- Lưu giấy tờ minh chứng mắc các bệnh Phụ lục I của Thông tư 01/TT-BYT

- Xác nhận thủ tục BHYT trên phần mềm

3. Mức thanh toán BHYT

a. Khám bệnh ngoại trú:

b. Điều trị nội trú:

. Một số lưu ý

1. Bệnh viện chỉ tiếp nhận Giấy chuyển tuyến người bệnh BHYT hoặc phiếu chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT trong vòng 10 ngày làm việc kể từ ngày ký.
2. Giấy chuyển tuyến người bệnh BHYT hoặc phiếu chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT chuyển các bệnh theo Phụ lục III của Thông tư 01/TT-BYT có giá trị sử dụng từ 01 năm kể từ ngày ký, áp dụng cho giấy chuyển tuyến ký năm từ năm 2024.
3. Lưu kết quả chứng minh người bệnh mắc bệnh theo Phụ lục I thông tư 01/TT-BYT (toa thuốc hoặc giấy ra viện có mã bệnh của Phụ lục I).
4. Người bệnh được hưởng quyền lợi sau khi đã được một bệnh viện khác chẩn đoán xác định mắc bệnh thuộc Phụ lục I. Trường hợp tại cột tình trạng, điều kiện trong danh mục bệnh tại Phụ lục I có quy định người bệnh được hưởng quyền lợi ngay trong lượt khám bệnh, chữa bệnh có kết quả chẩn đoán xác định mắc bệnh thì người bệnh được hưởng ngay ngay trong lượt khám bệnh đó.

Ví dụ 1: Tại Phụ lục I có bệnh u ác ở tụy mã bệnh C25, người bệnh được hưởng như sau:

- Trường hợp 1: Người bệnh đã được bệnh viện khác chẩn đoán xác định mắc bệnh u ác ở tụy - mã bệnh C25 thì người bệnh được hưởng quyền lợi theo quy định khi tự đến khám bệnh, chữa bệnh u ác ở tụy - mã bệnh C25 tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh.

- Trường hợp 2: Người bệnh tự đến khám bệnh, chữa bệnh tại Bệnh viện được chẩn đoán xác định mắc bệnh u ác ở tụy - mã bệnh C25 thì người bệnh được hưởng quyền lợi theo quy định ngay trong lần khám bệnh, chữa bệnh này.

Ví dụ 2: Người bệnh được bệnh viện khác chẩn đoán xác định mắc bệnh u ác ở tụy - mã bệnh C25, sau đó người bệnh tự đi khám bệnh, chữa bệnh tại Bệnh viện thì được hưởng quyền lợi theo quy định như sau:

- Trường hợp 1: Bệnh viện chẩn đoán xác định người bệnh mắc bệnh u ác ở tụy - mã bệnh C25 thì người bệnh được hưởng quyền lợi theo quy định. Trong quá trình khám bệnh, chữa bệnh u ác ở tụy - mã bệnh C25 tại bệnh viện phát hiện bệnh khác hoặc bệnh kèm theo thì người bệnh cũng được thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh khác hoặc bệnh kèm theo.

- Trường hợp 2: Bệnh viện chẩn đoán xác định người bệnh không mắc bệnh u ác ở tụy - mã bệnh C25 thì người bệnh vẫn được quyền lợi theo quy định đối với lần khám bệnh, chẩn đoán đó.

- Trường hợp 3: Khi đến Bệnh viện khám bệnh, chữa bệnh u ác ở tụy - mã bệnh C25 mà người bệnh tự đề nghị khám bệnh, chữa bệnh thêm bệnh khác thì chỉ được hưởng quyền lợi đối với việc khám bệnh, chữa bệnh u ác ở tụy - mã bệnh C25 và không được hưởng quyền lợi đối với việc khám bệnh, chữa bệnh khác.

e. Trường hợp bệnh tại các phụ lục có quy định điều kiện hoặc tình trạng bệnh, người bệnh chỉ được hưởng quyền lợi khi đáp ứng điều kiện hoặc tình trạng bệnh đó.

f. Trong trường hợp tên bệnh chẩn đoán không hoàn toàn trùng khớp với tên bệnh, nhóm bệnh và các trường hợp quy định tại các Phụ lục I nhưng đúng mã bệnh thì thống nhất áp dụng theo mã bệnh.

Trân trọng thông báo./.